Руководителю
Управления Роспотребнадзора 
по Воронежской области
Механтьеву И.И.

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам проектной документации

Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства физического лица (индивидуального предпринимателя)  

__________________________________________________________________________________________
ИНН  

ОГРН/ОГРНИП  

Наименование проектной документации  

__________________________________________________________________________________________
Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации  

В случае выдачи санитарно-эпидемиологического заключения о размещении объекта:

(кадастровый номера земельного участка, на котором предусматривается размещение объекта (при наличии))

(сведения о функциональном назначении объекта с указанием его основных технико-экономических

параметров – предельной высоты, площади застройки (для объектов социального и жилищного назначения), типов водоснабжения и водоотведения, класса опасности (при наличии))
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица  

К заявлению прилагаются следующие документы  

Заявитель (уполномоченный представитель заявителя)  

(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется), реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя (для уполномоченного представителя)
Способ получения результата предоставления государственной услуги (электронный документ или бумажный носитель)  

Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	«		»		20		г., зарегистрировано в журнале под №		

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)